Antecedentes Personales No Patológicos ( APNP ):
Medio Socio - Económico: alta, media, baja
Escolaridad Sueldo:
Ocupación:
Toxicomanías:
Tabaquismo: SI / NO
alcoholismo: SI / NO
drogas: SI / NO
a. ALIMENTACIÓN:
b. casa:NO. de habitaciones: ___________________NO. de personas que la habitan: __________Cuantas habitaciones y para cuantas personas: ______________________________________Tipo de Construcción : __________________Servicios de Agua SI / NO De donde Toman Agua: _____________ Luz SI / NO Gas SI / NO Drenaje SI / NO ventilación: SI / NODonde tiran la basura: _________________Hay pavimentación en la calle: SI / NOCantidad de humedad en la casa: SI / NOPlagas: SI / NOMascotas SI / NO
Antecedentes Personales Patológicos:Enfermedades padecidas en la actualidad: ___________________________________________________Enfermedades agudas recientes:Enferrmedades crónico degenerativas:Internamientos o intervenciones quirúrgicas: SI / NO __________________________________________En estas últimas hubo complicaciones: SI / NO ____________________________________________
Convulsiones : _________________________________________________________________________Hemotransfusiones: SI / NO ______________________________________________________________Alergia a medicamentos: SI / NO Alergia a alimentos: SI / NOTraumatismo: SI / NO
Ginecoobstetricos
Gestas: 0 1 2 3 4 5 6
Paras: 0 1 2 3 4 5 6
Abortos: 0 1 2 3 4 5 6
Cesáreas: 0 1 2 3 4 5 6
Métodos de planificación familiar:Menarca: ____________________________Frecuencia de menstruación: ________________Días de duración: _________________________Dismenorrea: SI / NOInicio de vida sexual activa: _________________Fecha de última menstruación: _______________Fecha último PAP: _________________________Trastornos menopausicos: ___________________
Motivo de consulta :
Padecimiento Actual:
Fecha de inicio:
Descripción de signos y síntomas y los dias que tienen con estos:
Vomitos: SI / NO __________________________________________________________________________Excreta acuosa: SI / NOFiebre: SI / NO ___________________________________________________________________________Tos: SI / NO Rinorrea: SI / NO Erupciones: SI / NO Dificultad respiratoria: SI / NO
Inicio del padecimiento:(Semiología de cada síntoma*)Dolor agudo o crónico: SI / NO _______________________________________________________________Sitio: ____________________________________________________________________________________Irradiaciones: _____________________________________________________________________________Intensidad: ________________________________________________________________________________Factores causalesFactores atenuantes y exacerbantes:Medicamentos utilizados:Resultado de estos:
Interrogatorio Por Aparatos y Sistemas:
RESPIRATORIO:Problemas al respirar:Respiración rápida:Respiración lenta:
Sonidos al respirar:Secresiones al respirar:Color de esputo:
CARDIOVASCULAR:Agitamiento: SI / NOCansancio:Fatiga al comer y al hacer ejercicio: SI / NOCianosis: SI / NOHipertensión: SI / NOHipotensión: SI / NOSoplos cárdiacos: SI / NODetención del crecimiento: SI / NO
DIGESTIVO:Diarrea acuosa: SI / NOColor: SI / NOMoco: SI / NOSangre: SI / NODiarrea sólida (extreñimiento): SI / NOExcreta normal: SI / NOBilis en la excreta: SI / NOFrecuencia en evacuaciones: SI / NOVomitos: SI / NOForma de expulsar el vómito:Cantidad de vomito:Consistencia del vomito
GENITOURINARIO:Poliuria: SI / NOPolaquiuria: SI / NODisuria: SI / NOSangre: SI / NOOlor: Color:Frecuencia al orinar:Tenesmo vesical: SI / NO
NERVIOSO:Hiperactividad: SI / NOSomnolencia (horas de sueño):Irritabilidad: SI / NOFalta de movimiento: SI / NOPérdida de fuerza: SI / NOCefaleas: SI / NOParesias: SI / NOParestesiasis: SI / NO
MUSCULOESQUELÉTICO:Falta de movimientos: SI / NOMovimientos involuntarios y voluntarios: SI / NOContracción continua de músculos: SI / NO
Artralgias (y si va acompañado de otro síntoma como la fiebre): SI / NO
PIEL Y FANERAS:Erupciones (ulceras, fístula, lesiones):Uñas:Pelo:Dientes (color, formación, deformidades):Dermatosis: (cualquier otro tipo de lesión cutánea):Glándulas:
Astenia: SI / NOAdinamia: SI / NOAnorexia: SI / NOAtaque al estado general: SI / NOPérdida de peso: SI / NODetención del crecimiento y desde cuando:Fiebre: SI / NO
HEMODINÁMICOSangrado Epistaxis: SI / NO Gingivorreas: SI / NO Rectorreas: SI / NO Hematemesis: SI / NO
EXÁMENES DE LABORATORIO Y RESULTADOS DE CADA UNO DE ELLOS:BH: Hb. _____ HCT _____ C.M.H.G. _____ LEU _____ LIN ____ Mono _____ EOS _____ BASO _____Segmentados _____ En banda _____ Glucosa _____ Creatinina ______Cl , K , Na
TRATAMIENTO UTILIZADO:Medicamentos:
Dosis:
Dias de administración:Alternativa de medicamentos homeopáticos:Ultrasonido:Plantas medicinales:
DIAGNÓSTICOS PREVIOS:
De médicos familiares del IMSS:
De médicos de urgencias:De médicos particulares:
O multitratado:
